Durante os últimos anos temos assistido a várias tendências e modas naquilo a que podemos chamar de nutrição pop. A nutrição pop é exercida por todos os consumidores de informação rápida e superficial e baseia-se em boatos e especulações. É um fenómeno comum, todos nós nos julgamos especialistas em nutrição depois de ler um punhado de notícias ou parangonas. O óleo de coco é um dos resistentes desse mundo paralelo onde de repente um alimento é investido de poderes quase mágicos capaz de tratar ou prevenir todos os problemas do corpo e quiçá da alma. Desde problemas cardiovasculares, demências, problemas de pele e até cancros, o óleo de coco tem sido vendido como a gordura mais saudável que existe, mesmo sendo composto por cerca de 90% de gordura saturada.

Para tentar esclarecer os efeitos do óleo de coco sobre os lípidos no sangue e outros fatores de risco cardiovasculares comparativamente com outros óleos não-tropicais, foi realizada uma meta-análise a 16 estudos clínicos com 720 participantes no total, com os seguintes resultados :

  • A ingestão de óleo de coco esteve associada a um aumento de 10,47 mg/dL de colesterol LDL e um aumento de 4,0 mg/dL de colesterol HDL, comparativamente com óleos não-tropicais. Esse aumento de LDL corresponde a um aumento de cerca de 6% no risco de doenças cardiovasculares;
  • Não houve alterações nos valores de glicémia, inflamação e adiposidade.

O que esta meta-análise traz de novo:

  • A ingestão de óleo de coco aumentou significativamente os níveis de colesterol LDL, comparativamente com óleos não tropicais;
  • Embora a ingestão de óleo de coco tenha também aumentado os valores de HDL, os esforços para reduzir o risco de doença cardiovascular aumentando os valores de HDL têm sido mal-sucedidos;
  • Não houve benefícios do óleo de coco na redução de adiposidade e nos marcadores inflamatórios.

Quais são as implicações clínicas destes resultados:

  • Embora a popularidade do óleo de coco seja alta devido aos seus alegados benefícios, estes resultados sugerem que uma ingestão elevada de óleo de coco possa ser prejudicial;
  • O óleo de coco não deverá ser visto como saudável para a diminuição do risco de doenças cardiovasculares e limitar o seu consumo deve ser recomendado.

Uma revisão sistemática anterior a 21 estudos já havia chegado a conclusões semelhantes :

  • O óleo de coco aumenta mais os níveis de LDL do que as gorduras insaturadas e ligeiramente menos do que a manteiga;
  • Substituir óleo de coco por gorduras insaturadas provavelmente diminui o risco de doenças cardiovasculares.

Outra revisão anterior da American Heart Association a toda a literatura disponível concluiu também que “o consumo de óleo de coco está associado a um aumento de LDL, uma causa estabelecida de doenças cardiovasculares (DCV). Embora o óleo de coco aumente também os níveis de HDL, os estudos que existem não mostram que aumentar os níveis de HDL diminua o risco de DCV, pelo que o LDL deve ser visto como um fator de risco independente de DCV” .

O óleo de coco é uma gordura saturada (92%) composto maioritariamente por ácido láurico (C12:0). As alegações de saúde associadas ao óleo de coco referem o facto de este óleo ser uma fonte de ácidos gordos de cadeia média (MCT). Ao contrário de outras gorduras saturadas, os MCT são metabolizados de forma mais eficiente pelo nosso organismo, sendo absorvidos diretamente para o fígado por difusão passiva.

No entanto, os estudos existentes que mostram benefícios para a saúde utilizam dois ácidos gordos de cadeia média diferentes: ácido caprílico (C8:0) e ácido cáprico (C10:0), de cadeia mais curta do que o ácido láurico. Este último, do ponto de vista do metabolismo, funciona mais como um ácido gordo de cadeia longa, uma vez que 70 a 75% da sua absorção dá-se através de quilomícrons, tal como outras gorduras saturadas . Nesse sentido, apenas menos de 3% do óleo de coco é composto verdadeiramente por ácidos gordos de cadeia media (C8:0, C10:0), o que pode explicar porque o seu consumo está associado a um aumento de LDL superior a gorduras insaturadas como o azeite ou outros óleos vegetais. Alguns argumentos a favor apontam também para o facto de populações com um consumo elevado de coco não terem incidências elevadas de doenças cardiovasculares. No entanto, estas populações autóctones consomem ou o coco inteiro ou creme de coco esmagado e não óleo. Além disso esses produtos são consumidos no contexto de uma dieta tradicional, pobre em alimentos processados e rica em alimentos vegetais .

A esmagadora maioria dos estudos publicados até hoje mostram de forma clara e convincente haver uma relação entre a ingestão de gorduras saturadas e o risco de doenças cardiovasculares, em parte devido aos efeitos sobre os níveis de colesterol LDL no sangue. Recentemente a Cochrane realizou mais uma revisão a 15 estudos clínicos aleatorizados de grande qualidade que incluiu cerca de 59000 participantes, tendo verificado o seguinte:

  • Diminuir a ingestão de gorduras saturadas esteve associado a uma diminuição de 21% no risco de eventos cardiovasculares;
  • Quanto maior a redução na ingestão de gorduras saturadas (refletida numa maior diminuição dos níveis de colesterol), maior a redução do risco de eventos cardiovasculares;
  • Reduzir a ingestão de gordura saturada esteve associado a uma diminuição de eventos cardiovasculares, tanto em pessoas livres de doença cardiovascular, como com doença cardiovascular, sendo mais significativo no último caso;
  • Não houve efeitos adversos na redução de gorduras saturadas.

O estudo concluiu que reduzir a ingestão de gorduras saturadas por pelo menos 2 anos causa uma diminuição importante nos eventos cardiovasculares. Substituir gorduras saturadas por poli-insaturadas ou hidratos de carbono de qualidade parece ser uma estratégia eficaz, não sendo tão claro no caso de gorduras monoinsaturadas. Quanto maior a redução, maiores os benefícios na prevenção de eventos cardiovasculares .

Embora os diferentes tipos de gordura saturada tenham efeitos diferentes para a saúde e o ácido láurico poder ser menos aterogénico do que outros ácido gordos como o ácido palmítico, parece na mesma contribuir para o risco de doenças cardiovasculares quando comparado com outras fontes de gordura ou alimentos. Um estudo prospetivo que incluiu 115782 participantes acompanhados ao longo de 21-26 anos mostrou que a ingestão de gorduras saturadas esteve associada a um risco 18% superior de doenças cardiovasculares . Quando os autores compararam os efeitos para o risco de doenças cardiovascular dos diferentes tipos de gordura saturada observaram que o maior risco esteve associado ao ácido palmítico e esteárico, seguido de ácido mirístico e por fim o ácido láurico. A substituição de gorduras saturadas por diferentes componentes da alimentação teve também diferentes efeitos na diminuição do risco de doença cardiovascular:

  • Substituir por gorduras poli-insaturadas: diminuição de 8% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por gorduras monoinsaturadas: diminuição de 8% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por cereais integrais: diminuição de 6% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por proteína vegetal: diminuição de 7% no risco de doença cardiovascular;

A diminuição de risco foi mais significativa quando a gordura saturada substituída foi o ácido palmítico. O estudo conclui por isso que consumos elevados de gorduras saturadas estão associados a um risco superior de doença cardiovascular. As recomendações para a prevenção de doenças cardiovasculares devem continuar a enfatizar a substituição de gorduras saturadas por fontes de energia mais saudáveis.

A relação entre a ingestão de gorduras saturadas e o risco de doença cardiovascular, mediado pelos seus efeitos nos níveis de colesterol LDL, está muito bem estabelecida e fundamentada através de vários tipos de estudos :

  1. Epidemiológicos: estudos prospetivos mostram que níveis elevados de LDL estão associados a um risco superior de DCV;
  2. Genéticos: pessoas com níveis elevados de LDL por razões genéticas têm um risco superior de DCV;
  3. Farmacológicos: fármacos que reduzem a formação de LDL diminuem o risco de DCV;
  4. Mecanismos: os macrófagos presentes nas placas de ateroma atraem partículas de LDL formando células de espuma.

Por outro lado, embora tenha sido tradicionalmente considerada protetora, a relação entre os níveis de HDL e o risco de doença cardiovascular não é suficientemente clara. Diferentes tipos de estudos mostram efeitos diferentes :

  1. Epidemiológicos: estudos observacionais mostram que níveis elevados de HDL poderão estar associados a um risco inferior de DCV.;
  2. Genéticos: pessoas com níveis superiores de HDL por razões genéticas não têm um risco inferior de DCV.;
  3. Farmacológicos: fármacos que aumentam os níveis de HDL não estão associados a uma diminuição de DCV e em alguns casos parecem aumentar o risco;
  4. Mecanismos: O HDL recolhe colesterol dos macrófagos e devolve-o ao fígado. Por outro lado, alguns estudos sugerem que o consumo de gordura saturada diminui o potencial anti-inflamatório do HDL e afeta a função endotelial.

Por outro lado, níveis muito elevados de HDL poderão aumentar o risco de mortalidade. Um estudo prospetivo que incluiu 52268 homens e 64240 mulheres chegou às seguintes conclusões :

  • O menor risco de mortalidade observou-se com níveis de 1,9 mmol/L de HDL no caso dos homens e 2,4 mmol/L no caso das mulheres;
  • No caso dos homens o risco de mortalidade foi 36% superior com níveis entre os 2,5 e os 2,99 mmol/L de HDL, e 106% superior quando os níveis de HDL eram superiores a 3,0 mmol/L;
  • No caso das mulheres o risco de mortalidade foi 10% superior com níveis entre os 3,0 e os 3,49 mmol/L de HDL, e 68% superior quando os níveis de HDL eram superiores a 3,5 mmol/L.

Com base na melhor evidência que temos, a melhor forma de reduzir o risco de DCV será diminuir os níveis de LDL, reduzindo o consumo de gorduras saturadas. Os níveis elevados de HDL poderão não ser protetores e até poderão aumentar o risco de DCV. Nesse sentido, estando o óleo de coco associado a um aumento dos níveis de LDL, mesmo podendo aumentar ligeiramente os níveis de HDL, provavelmente aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

Padrões alimentares com uma ingestão elevada de produtos animais e gorduras saturadas estão associados a níveis superiores de colesterol LDL. Por exemplo, um estudo clínico aleatorizado com 113 participantes procurou perceber se haveria diferenças entre carne vermelha, carne branca e proteínas vegetais para os níveis de colesterol. Para isso foram criados dois braços: um rico em gordura saturada e outro pobre. Dentro de cada braço cada grupo recebeu uma dieta rica em carne vermelha, carne branca ou proteína vegetal durante 4 semanas cada. Todas as dietas tinham igual quantidade de calorias e macronutrientes. No final do estudo observou-se que os níveis de LDL foram superiores nas dietas com carne vermelha e carne branca, comparativamente com as proteínas vegetais. Essas diferenças foram observadas tanto no caso da gordura saturada ser elevada como baixa. Por outras palavras, tanto a carne vermelha como branca contribuíram para um aumento de LDL, sendo que a proteína vegetal parece ser protetora.

O estudo concluiu que os resultados do mesmo confirmam a importância das dietas de base vegetal para a prevenção de doenças cardiovasculares, com base nos seus efeitos nas lipoproteínas e gorduras no sangue. Por outro lado, o estudo sugere que não existam diferenças entre a carne vermelha e branca nesses efeitos, sendo por isso mais importante substituir ambas por proteínas vegetais como leguminosas, frutos secos e outras .

Também uma revisão sistemática e meta-análise a 112 estudos estudos clínicos aleatorizados mostrou que substituir uma a duas porções de proteínas animais por proteínas vegetais todos os dias pode levar a uma redução nos três principais marcadores de colesterol relacionados com a prevenção de doenças cardiovasculares (LDL, colesterol não-HDL e ApoB). De acordo com os resultados do estudo,  substituir uma a duas porções de proteína animal (carne, produtos lácteos e ovos) por proteína vegetal poderá diminuir o colesterol LDL, o colesterol não-HDL e a apoliproteína B em cerca de 4%, em adultos com ou sem hiperlipidémia .

Outra meta-análise a 36 estudos clínicos aleatorizados mostrou que substituir carne vermelha por proteínas vegetais de qualidade (mas não peixe ou hidratos de carbono de pouca qualidade), levou a alterações favoráveis nos valores de colesterol e triglicéridos. Os autores do estudo recomendam maior adesão a dietas vegetarianas ou mediterrânica pelos seus benefícios para a saúde mas também por serem mais sustentáveis .

Dietas de base vegetal parecem diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Uma revisão sistemática e meta-análise a 86 estudos seccionais e 10 estudos prospetivos mostrou que uma dieta vegetariana esteve associada a um risco 25% inferior de cardiopatia isquémica e um risco 8% inferior de cancro, tendo concluído que aqueles que seguem uma dieta vegetariana ou vegana têm menor peso, menos colesterol e níveis de glicose no sangue, quando comparado com dietas omnívoras .

Dois importantes estudos prospetivos mostraram também que o risco de doenças cardiovasculares foi 32% inferior entre vegetarianos e veganos (EPIC) e que foi 42% inferior entre os homens veganos e 23% inferior entre os homens vegetarianos (AHS-2) . Embora nem todos os estudos mostrem que as dietas vegetarianas diminuam os níveis de triglicéridos, dietas de base de vegetal de uma maneira geral são a melhor forma de reduzir o risco de doenças cardiovasculares, além de estarem associadas a níveis inferiores de LDL .

De acordo com uma revisão sistemática a 27 estudos clínicos e observacionais, dietas veganas enriquecidas com soja, frutos secos e fibra estão associadas a uma diminuição de 20 a 35% nos níveis de LDL. Dietas vegetarianas estiveram associadas a uma diminuição de 10 a 15% nos níveis de LDL e dietas vegenas estiveram associadas a uma diminuição de 15 a 25%. Intervenções que permitiram pequenas quantidades de carne magra não tiveram reduções tão significativas .

Outra forma complementar à alimentação para diminuir os níveis de colesterol LDL poderá ser uma planta chamada Amla. Um estudo clínico aleatorizado duplo-cego com 98 participantes dislipidémicos mostrou que a utilização de um extrato de amla (500mg/dia x 12 semanas) esteve associado a uma diminuição dos valores de triglicéridos e colesterol LDL. Houve também uma diminuição de 39% do índice aterogénico e a diminuição de LDL aconteceu sem a diminuição de CoQ10. O extrato de Amla poderá por isso ser eficaz a diminuir os níveis de triglicéridos e de colesterol LDL em pessoas com dislipidémias .

Para reduzir os níveis de colesterol LDL e outros benefícios associados, uma dieta de base vegetal rica em vegetais, fruta, leguminosas, cereais integrais, frutos secos e sementes, pobre em gorduras saturadas (animais e de óleos tropicais) é a melhor opção. Um dos componentes mais importantes da alimentação para baixar o colesterol são as fibras solúveis. Estas poderão diminuir o colesterol através de várias maneiras: interferindo com a reabsorção dos sais biliares no intestino; pelas suas propriedades prebióticas; promovendo a formação de ácidos gordos de cadeia curta (pela fermentação através das bactérias do intestino). Algumas das melhores fontes de fibra solúvel:

  • Leguminosas: são os alimentos mais ricos em fibras solúveis. Ex.: 1 chávena de feijão preto: 4,8 g; feijão branco: 4,4 g; feijão vermelho: 4 g.
  • Aveia integral: 1 tigela: 2,2 g.
  • Vegetais: Ex.: 1/2 chávena de couves de bruxelas: 2 g; Batata-doce com pele: 1,8 g; Espargos: 1,7 g.
  • Fruta: Ex.: 1 laranja: 1,8 g.
  • Linhaça: 1 colher de sopa (moída): 1,1 g.
  • Sementes de psílio são uma das melhores fontes de fibra solúvel. Além disso, os fitoesteróis presentes em alimentos vegetais também contribuem para uma diminuição de colesterol. Algumas recomendações sugerem que se tome 2 g de fitoesteróis por dia.
  • Os beta-glucanos presentes na aveia e outros alimentos, são também benéficos a baixar os níveis de colesterol. Uma papa de aveia integral, enriquecida com sementes de linhaça moída e fruta e alguns frutos secos é uma boa opção para refeição matinal por exemplo.
  • A soja também é conhecida pelas suas propriedades a baixar o colesterol.
  • Alho e cebola podem ajudar a diminuir o colesterol.
  • Tomar um suplemento de CoQ10 pode também ser útil a inibir a oxidação de LDL ou a diminuir os efeitos colaterais das estatinas.

Relativamente aos alimentos a evitar serão todos os produtos animais, especialmente carnes vermelhas, laticínios gordos, ovos e óleos tropicais como o óleo de coco e de palma. As gorduras hidrogenadas e parcialmente hidrogenadas devem ser totalmente evitadas.

Resumindo: o óleo de coco é uma gordura saturada e como tal deve ser consumida com parcimónia, sendo preferível optar por gorduras insaturadas como o azeite, embora seja superior à manteiga. Parece, no entanto, que é muito bom para a pele e para o cabelo!

Referências:

1.
Stanhope JM, Sampson VM, Prior IA. The Tokelau Island Migrant Study: serum lipid concentration in two environments. J Chronic Dis. 1981;34(2–3):45–55.
1.
Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 19;5:CD011737.
1.
Upadya H, Prabhu S, Prasad A, Subramanian D, Gupta S, Goel A. A randomized, double blind, placebo controlled, multicenter clinical trial to assess the efficacy and safety of Emblica officinalis extract in patients with dyslipidemia. BMC Complement Altern Med [Internet]. 2019 Jan 22 [cited 2020 Feb 26];19. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6341673/
1.
Neelakantan Nithya, Seah Jowy Yi Hoong, van Dam Rob M. The Effect of Coconut Oil Consumption on Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Trials. Circulation [Internet]. 2020 [cited 2020 Jan 20];0(0). Available from: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043052
1.
Bergeron N, Chiu S, Williams PT, M King S, Krauss RM. Effects of red meat, white meat, and nonmeat protein sources on atherogenic lipoprotein measures in the context of low compared with high saturated fat intake: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr [Internet]. 2019 [cited 2019 Jun 4]; Available from: https://academic.oup.com/ajcn/advance-article/doi/10.1093/ajcn/nqz035/5494812
1.
Guasch-Ferré Marta, Satija Ambika, Blondin Stacy A., Janiszewski Marie, Emlen Ester, O’Connor Lauren E., et al. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Red Meat Consumption in Comparison With Various Comparison Diets on Cardiovascular Risk Factors. Circulation [Internet]. 2019 Apr 9 [cited 2019 Apr 10];139(15):1828–45. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035225
1.
Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J [Internet]. 2017 Aug 21 [cited 2018 Nov 12];38(32):2459–72. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/32/2459/3745109
1.
Li SS, Mejia SB, Lytvyn L, Stewart SE, Viguiliouk E, Ha V, et al. Effect of Plant Protein on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association [Internet]. 2017 Dec 1 [cited 2017 Dec 23];6(12):e006659. Available from: http://jaha.ahajournals.org/content/6/12/e006659
1.
Ferdowsian HR, Barnard ND. Effects of plant-based diets on plasma lipids. Am J Cardiol. 2009 Oct 1;104(7):947–56.
1.
Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Steffensen R, Jensen G, Tybjaerg-Hansen A. Elevated HDL cholesterol is a risk factor for ischemic heart disease in white women when caused by a common mutation in the cholesteryl ester transfer protein gene. Circulation. 2000 Apr 25;101(16):1907–12.
1.
Collaboration* TERF. Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease. JAMA [Internet]. 2009 Nov 11 [cited 2017 Oct 24];302(18):1993–2000. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/184863
1.
Nicholls SJ, Lundman P, Harmer JA, Cutri B, Griffiths KA, Rye K-A, et al. Consumption of saturated fat impairs the anti-inflammatory properties of high-density lipoproteins and endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):715–20.
1.
Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, Francis DP. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients. BMJ [Internet]. 2014 Jul 18 [cited 2017 Sep 5];349. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4103514/
1.
Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. European Heart Journal [Internet]. 2017 Apr 12 [cited 2017 Sep 4]; Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx163
1.
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2017 Jan 1 [cited 2017 Jun 15];CIR.0000000000000510. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/06/15/CIR.0000000000000510
1.
Wang F, Zheng J, Yang B, Jiang J, Fu Y, Li D. Effects of Vegetarian Diets on Blood Lipids: A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association [Internet]. 2015 Oct 27 [cited 2017 Feb 7];4(10):e002408. Available from: http://jaha.ahajournals.org/content/4/10/e002408
1.
Denke MA, Grundy SM. Comparison of effects of lauric acid and palmitic acid on plasma lipids and lipoproteins. Am J Clin Nutr [Internet]. 1992 Nov 1 [cited 2017 Feb 3];56(5):895–8. Available from: http://ajcn.nutrition.org/content/56/5/895
1.
Zong G, Li Y, Wanders AJ, Alssema M, Zock PL, Willett WC, et al. Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: two prospective longitudinal cohort studies. BMJ [Internet]. 2016 Nov 23 [cited 2016 Dec 2];355:i5796. Available from: http://www.bmj.com/content/355/bmj.i5796
1.
Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016 Mar 5;
1.
Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F. Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Critical Reviews in Food Science and Nutrition [Internet]. 2016 Feb 6 [cited 2016 Feb 10];0(ja):00–00. Available from: http://dx.doi.org/10.1080/10408398.2016.1138447
1.
Orlich MJ, Singh PN, Sabaté J, Jaceldo-Siegl K, Fan J, Knutsen S, et al. Vegetarian Dietary Patterns and Mortality in Adventist Health Study 2. JAMA Intern Med [Internet]. 2013 Jul 8 [cited 2015 Jul 16];173(13):1230–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4191896/
1.
Crowe FL, Appleby PN, Travis RC, Key TJ. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study. Am J Clin Nutr [Internet]. 2013 Mar 1 [cited 2015 Jul 16];97(3):597–603. Available from: http://ajcn.nutrition.org/content/97/3/597