Nos últimos anos temos observados tentativas constantes de reabilitar as gorduras saturadas, uma vez alegando que não existe relação entre o seu consumo e o risco de doenças cardiovasculares, outras vezes sugerindo mesmo que seja benéfico para a saúde. Podemos mesmo dizer que existe uma autêntica saturação de opiniões e especulações sobre gorduras saturadas. Essa reabilitação das gorduras saturadas tem sido apoiada nos resultados de algumas meta-análises nas quais não se observaram relações entre o consumo de gordura saturada e o risco de doenças cardiovasculares . Por exemplo, uma meta-análise a 32 estudos com 530525 participantes concluiu que ingerir menos gorduras saturadas e mais polinsaturadas não parece estar associado a uma diminuição no risco de DCV . No entanto, foram identificados vários problemas metodológicos com o estudo:

  • A meta-análise tem erros estatísticos;
  • Alguns estudos importantes foram omitidos;
  • Não existe um termo de comparação: substituir gorduras saturadas por açúcares refinados terá o mesmo efeito.

Um dos próprios autores do estudo, Dariush Mozaffarian, considera que de acordo com as evidências, comparativamente com a dieta ocidental, consumir gorduras poli-insaturadas é benéfico para a saúde cardiovascular e as gorduras saturadas são neutras.

Outra meta-análise a 9 estudos prospetivos com 636151 participantes sugere também que não existem associações significativas entre a ingestão de manteiga e a mortalidade, DCV e diabetes . No entanto, os autores esclarecem alguns pormenores importantes:

  • O autor principal do estudo diz que “os resultados sugerem que a manteiga não deve ser demonizada nem considerada de volta como um caminho para a boa saúde“;
  • Nesta meta-análise não existe uma comparação específica (ex.: manteiga vs. azeite), por isso a comparação passa a ser manteiga vs. resto da dieta;
  • Isso significa que a manteiga está a ser comparada com uma mistura pouco saudável de cereais refinados, refrigerantes, outras fontes de açúcar, batatas, carne vermelha e gorduras hidrogenadas;
  • Outro dos autores do estudo diz-nos que “a manteiga está a meio do caminho: mais saudável do que o açúcar ou amido, tal como pão branco ou batata; e uma pior escolha do que outras gorduras saudáveis como o azeite, as quais diminuem o risco quando comparadas com manteiga ou açúcar, cereais refinados ou amido”;
  • Como outros estudos têm vindo a mostrar, não basta reduzir o consumo de gorduras saturadas: é preciso também reduzir o consumo de hidratos de carbono pouco saudáveis como os açúcares e os cereais refinados.

O facto é que se existe alguma coisa que gostamos de receber são boas notícias sobre maus hábitos. Por isso, quando estes estudos chegaram a público, as notícias apressaram-se a anunciar que afinal, depois de tantos anos de privação e austeridade, a manteiga estava de volta.

No entanto, essa boa nova é contrariada pelo enorme volume de evidências científicas que mostram o contrário. Por outro lado, esses resultados explicam-se em parte por não ter sido levado em consideração o tipo de macronutriente que substituiu a gordura saturada na dieta de comparação. Ou seja, para se apurar os efeitos da gordura saturada no risco de DCV tem se comparar com uma dieta na qual se substituem essas gorduras por outros componentes como gorduras insaturadas ou cereais integrais. O que essas meta-análises mostraram, uma vez que não controlaram essa variável, foi que tanto as gorduras saturadas como os açúcares simples e os cereais refinados aumentam igualmente o risco de doença cardiovascular.

Outros estudos, mais recentes e mais bem controlados para esses confundidores, reforçam a clássica associação entre a ingestão de gordura saturada e o risco de doença cardiovascular, quando se leva em consideração o que substitui essa gordura saturada. Por exemplo, um estudo prospetivo que incluiu 126233 participantes acompanhados ao longo de 32 anos, mostrou que substituir 5% de gorduras saturadas por insaturadas esteve associado a uma redução de 27% no risco de mortalidade no caso de gorduras poli-insaturadas e 13% no caso de monoinsaturadas . Além disso, quando se substituíram as mesmas calorias de hidratos de carbono por diferentes gorduras, observaram-se diferentes efeitos no risco de mortalidade:

  • Gorduras poli-insaturadas: diminuição de 19% no risco de mortalidade;
  • Gorduras monoinsaturadas: diminuição de 11% no risco de mortalidade;
  • Gorduras saturadas: aumento de 8% no risco de mortalidade;
  • Gorduras trans: aumento de 13% no risco de mortalidade.

Em resumo, substituir gorduras saturadas por insaturadas esteve associado a um risco inferior de morte devido a DCV, cancro, doenças neurodegenerativas e doenças respiratórias. O estudo vem por isso confirmar os efeitos para a saúde dos diferentes tipos de gordura: as gorduras insaturadas estão associadas a benefícios para a saúde, ao contrário das gorduras saturadas e dos hidratos de carbono refinados.

Na mesma altura, outro estudo prospetivo que incluiu 115782 participantes acompanhados ao longo de 21-26 anos mostrou que a ingestão de gorduras saturadas esteve associada a um risco 18% superior de doenças cardiovasculares . Quando os autores compararam os efeitos para o risco de doenças cardiovascular dos diferentes tipos de gordura saturada observaram que o maior risco esteve associado ao ácido palmítico e esteárico, seguido de ácido mirístico e por fim o ácido láurico. A substituição de gorduras saturadas por diferentes componentes da alimentação teve também diferentes efeitos na diminuição do risco de doença cardiovascular:

  • Substituir por gorduras poli-insaturadas: diminuição de 8% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por gorduras monoinsaturadas: diminuição de 8% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por cereais integrais: diminuição de 6% no risco de doença cardiovascular;
  • Substituir por proteína vegetal: diminuição de 7% no risco de doença cardiovascular;

A diminuição de risco foi mais significativa quando a gordura saturada substituída foi o ácido palmítico. O estudo conclui por isso que consumos elevados de gorduras saturadas estão associados a um risco superior de doença cardiovascular. As recomendações para a prevenção de doenças cardiovasculares devem continuar a enfatizar a substituição de gorduras saturadas por fontes de energia mais saudáveis.

Também outro estudo prospetivo anterior que acompanhou 127536 participantes ao longo de 24-30 anos mostrou que tanto as gorduras poli-insaturadas (20%) como os cereais integrais (10%) diminuem o risco de doenças cardiovasculares. Por outro lado, a ingestão elevada de hidratos de carbono refinados e açúcares livres esteve associado a um risco 10% superior de doença cardiovascular . Além disso, substituir 5% de calorias de gorduras saturadas por gorduras poli-insaturadas, monoinsaturadas e cereais integrais esteve associado a uma diminuição de 25%, 15% e 9% no risco de doença cardiovascular, respetivamente. Em resumo: substituir gorduras saturadas por gorduras insaturadas e cereais integrais, mas não por hidratos de carbono refinados e açúcares livres, diminui o risco de doenças cardiovasculares.

Também a origem da gordura insaturada poderá ser determinante para os seus efeitos para a saúde. Por exemplo, no caso das gorduras monoinsaturadas, um estudo prospetivo que acompanhou 93378 participantes ao longo de 22 anos, mostrou que a ingestão superior dessas gorduras de origem vegetal (ex.: azeite, abacate, frutos secos, etc.) esteve associada a um risco 19% inferior de mortalidade. Por outro lado, a ingestão superior de gorduras monoinsaturadas de origem animal (ex.: carne vermelha, produtos lácteos, manteiga, etc.) esteve associado a um risco 21% superior de mortalidade . Substituir gorduras saturadas, gorduras trans e hidratos de carbono refinados por gorduras monoinsaturadas de origem vegetal esteve associado a uma redução de 10 a 15% no risco de mortalidade por todas as causas e por doenças cardiovascular. Por outro lado, substituir gorduras monoinsaturadas de origem animal por gorduras monoinsaturadas de origem vegetal esteve associado a uma diminuição no risco de mortalidade por doença cardiovascular (26%), por cancro (27%) e por todas as causas (18%). O estudo conclui que dietas ricas em gorduras monoinsaturadas de origem vegetal, mas não de origem animal, poderão diminuir o risco de morte por doenças cardiovascular e outras causas, especialmente quando substituem gorduras saturadas, trans e hidratos de carbono refinados.

Em linha com estes estudos prospetivos, uma revisão sistemática e meta-análise da Cochrane a 17 estudos clínicos aleatorizados mostrou que diminuir a ingestão de gorduras saturadas esteve associado a uma diminuição de 17% no risco de eventos cardíacos e de 10% no risco de enfarte do miocárdio . No entanto, a diminuição do risco só foi observada quando as gorduras saturadas foram substituídas por poli-insaturadas e nenhum efeito foi observado quando substituídas por hidratos de carbono refinados ou proteínas. Além disso, a redução dos eventos cardíacos esteve relacionada com uma redução nos níveis de colesterol total.

Também uma revisão sistemática da American Heart Association (AHA) chegou às seguintes conclusões:

  • Estudos clínicos aleatorizados e prospetivos mostram que substituir gorduras saturadas por gorduras poli-insaturadas diminui o risco de DCV;
  • Substituir gorduras saturadas por hidratos de carbono não especificados não previne doenças coronárias;
  • As gorduras saturadas aumentam o LDL e substituí-las por gorduras insaturadas, especialmente as poli-insaturadas, diminui o LDL.
  • O consumo de óleo de coco está associado a um aumento de LDL, uma causa estabelecida de DCV. Embora o óleo de coco aumente também os níveis de HDL, os estudos que existem não mostram que aumentar os níveis de HDL diminua o risco de DCV, pelo que o LDL deve ser visto como um fator de risco independente de DCV.

O estudo refere que levando em consideração a totalidade da evidência científica, conclui-se de forma muito segura que diminuir o consumo de gorduras saturadas e substituí-las por gorduras insaturadas irá diminuir a incidência de doenças cardiovasculares .

Mais recentemente, a Cochrane realizou mais uma revisão a 15 estudos clínicos aleatorizados de grande qualidade que incluiu cerca de 59000 participantes, tendo verificado o seguinte:

  • Diminuir a ingestão de gorduras saturadas esteve associado a uma diminuição de 21% no risco de eventos cardiovasculares;
  • Quanto maior a redução na ingestão de gorduras saturadas (refletida numa maior diminuição dos níveis de colesterol), maior a redução do risco de eventos cardiovasculares;
  • Reduzir a ingestão de gordura saturada esteve associado a uma diminuição de eventos cardiovasculares, tanto em pessoas livres de doença cardiovascular, como com doença cardiovascular, sendo mais significativo no último caso;
  • Não houve efeitos adversos na redução de gorduras saturadas.

O estudo concluiu que reduzir a ingestão de gorduras saturadas por pelo menos 2 anos causa uma diminuição importante nos eventos cardiovasculares. Substituir gorduras saturadas por poli-insaturadas ou hidratos de carbono de qualidade parece ser uma estratégia eficaz, não sendo tão claro no caso de gorduras monoinsaturadas. Quanto maior a redução, maiores os benefícios na prevenção de eventos cardiovasculares .

A relação entre a ingestão de gorduras saturadas e o risco de doença cardiovascular, mediado pelos seus efeitos nos níveis de colesterol LDL, está muito bem estabelecida e fundamentada através de vários tipos de estudos :

  1. Epidemiológicos: estudos prospetivos mostram que níveis elevados de LDL estão associados a um risco superior de DCV;
  2. Genéticos: pessoas com níveis elevados de LDL por razões genéticas têm um risco superior de DCV;
  3. Farmacológicos: fármacos que reduzem a formação de LDL diminuem o risco de DCV;
  4. Mecanismos: os macrófagos presentes nas placas de ateroma atraem partículas de LDL formando células de espuma.

Por outro lado, embora tenha sido tradicionalmente considerada protetora, a relação entre os níveis de HDL e o risco de doença cardiovascular não é suficientemente clara. Diferentes tipos de estudos mostram efeitos diferentes :

  1. Epidemiológicos: estudos observacionais mostram que níveis elevados de HDL poderão estar associados a um risco inferior de DCV.;
  2. Genéticos: pessoas com níveis superiores de HDL por razões genéticas não têm um risco inferior de DCV.;
  3. Farmacológicos: fármacos que aumentam os níveis de HDL não estão associados a uma diminuição de DCV e em alguns casos parecem aumentar o risco;
  4. Mecanismos: O HDL recolhe colesterol dos macrófagos e devolve-o ao fígado. Por outro lado, alguns estudos sugerem que o consumo de gordura saturada diminui o potencial anti-inflamatório do HDL e afeta a função endotelial.

Por outro lado, níveis muito elevados de HDL poderão aumentar o risco de mortalidade. Um estudo prospetivo que incluiu 52268 homens e 64240 mulheres chegou às seguintes conclusões :

  • O menor risco de mortalidade observou-se com níveis de 1,9 mmol/L de HDL no caso dos homens e 2,4 mmol/L no caso das mulheres;
  • No caso dos homens o risco de mortalidade foi 36% superior com níveis entre os 2,5 e os 2,99 mmol/L de HDL, e 106% superior quando os níveis de HDL eram superiores a 3,0 mmol/L;
  • No caso das mulheres o risco de mortalidade foi 10% superior com níveis entre os 3,0 e os 3,49 mmol/L de HDL, e 68% superior quando os níveis de HDL eram superiores a 3,5 mmol/L.

Com base na melhor evidência que temos, a melhor forma de reduzir o risco de DCV será diminuir os níveis de LDL, reduzindo o consumo de gorduras saturadas. Os níveis elevados de HDL poderão não ser protetores e até poderão aumentar o risco de DCV.

Analisando os dados conjuntos dos estudos clínicos publicados, nos quais se estudou os efeitos para a saúde da substituição de gorduras saturadas por insaturadas, existe um risco 29% inferior de doença coronária . Como vimos acima, todos os estudos clínicos ou estudos prospetivos nos quais se comparou os efeitos das gorduras saturadas quando substituídas por gorduras insaturadas ou cereais integrais, mostraram que o risco de DCV é superior no caso das gorduras saturadas e que as gorduras insaturadas diminuem o risco de DCV .

Além dos perigos para a saúde da ingestão crónica de gorduras saturadas, a ingestão aguda também poderá representar um risco acrescido de problemas:

  • Uma única refeição rica em gordura saturada poderá afetar a atenção, potencialmente diminuindo a produtividade no local de trabalho. Níveis superiores de endotoxemia estiveram associados a menos capacidade de atenção, independentemente do tipo de refeição ;
  • Uma só refeição rica em gordura saturada é capaz de aumentar de forma rápida a resistência à insulina e a acumulação de gordura no fígado. Essa resistência à insulina leva à produção de açúcar pelo fígado (gliconeogénese) e a uma concomitante diminuição de absorção de açúcar pelos músculos, o que leva a uma subida dos níveis de açúcar em pessoas com diabetes ou pré-diabetes. Embora as alterações dramáticas observadas no sangue após uma refeição muito rica em gordura sejam provavelmente temporárias, a repetição deste tipo de refeições poderá aumentar o risco de doença cardiovascular além de poder aumentar o risco de ataque cardíaco após essas refeições ;
  • Uma única refeição rica em gordura pode induzir alterações nos glóbulos vermelhos e stress oxidativo, além de aumentar os níveis de MPO e promover a oxidação de HDL. Estes resultados sugerem alguns dos mecanismos que poderão explicar a razão pela qual a ingestão de refeições ricas em gordura poderá levar a um enfarte agudo do miocárdio .

Parte dos efeitos negativos do excesso de gordura, especialmente as gorduras saturadas podem dever-se ao facto destas alterarem desfavoravelmente a microbiota. Por exemplo, um estudo clínico aleatorizado com 217 participantes comparou os efeitos de três diferentes dietas com as mesmas calorias: uma dieta com pouca gordura (20% das calorias), uma dieta com média gordura (30% das calorias) e uma dieta com muita gordura (40% das calorias). Ao fim de 6 meses foram analisados os efeitos na microbiota e nos marcadores inflamatórios, com os seguintes resultados:

  • A dieta com pouca gordura esteve associada a um aumento da diversidade da microbiota e a um aumento de bactérias Blautia e Faecalibacterium, as quais são produtoras de ácidos gordos de cadeia curta como o butirato. Além disso, as bactérias Blautia são geralmente encontradas em número reduzido em pessoas com diabetes tipo 2. As Faecalibacterium estão associadas a efeitos anti-inflamatórios no organismo. Além disso, alguns metabolitos associados a distúrbios metabólicos estavam reduzidos na dieta com pouca gordura.
  • A dieta rica em gordura esteve associada a um aumento de bactérias Alistipes, Bacteroides e a uma diminuição das Faecalibacterium. Tanto as Alistipes e Bacteroides costumam estar elevadas em pessoas com diabetes tipo 2. A concentração de ácidos gordos de cadeia curta foram bastante inferiores na dieta rica em gordura. Além disso, nesta dieta foi observado um aumento do ácido araquidónico, endotoxinas e fatores pro-inflamatórios no sangue.

O estudo conclui que uma dieta rica em gordura parece estar associada a alterações desfavoráveis na microbiota e em fatores pró-inflamatórios, os quais poderão trazer consequências adversas para a saúde a longo prazo . Por outro lado, dietas ricas em gordura costumam ser pobres em fibra, além de poderem afetar a permeabilidade intestinal por meio da secreção de mediadores, o que favorece a translocação de LPS para a circulação . As bactérias gram-negativas têm na sua membrana exterior lipopolissacarídeos (LPS) também conhecidos por endotoxinas, as quais estimulam a resposta imunitária no hospedeiro. A microbiota intestinal representa um grande reservatório de endotoxinas, especialmente naqueles indivíduos que habitualmente consomem dieta com alto teor de gorduras .

As endotoxinas presentes na circulação estimulam uma resposta rápida do sistema imunitário inato . Altas concentrações circulantes de LPS, associadas à ingestão de dietas ricas em gorduras, podem desencadear inflamação subclínica crónica, que participa na génese da obesidade, DM2 e outras doenças crónicas . Além disso, tanto a gordura saturada como as endotoxinas ativam o recetor TLR4, o qual ao ser estimulado aumenta os níveis de inflamação e de ceramidas, contribuindo por exemplo para a resistência à insulina .

As gorduras são um dos macronutrientes que fornecem calorias ao organismo (9 kcal/g). São compostos orgânicos que não se dissolvem na água e provêm de fontes animais e vegetais. Têm várias funções no organismo, desde serem constituintes da membrana celular, manter a temperatura do corpo, serem fonte e reserva de energia, precursores de eicosanóides e ajudarem na absorção de algumas vitaminas. Todas os lípidos necessários pelo organismo podem ser produzidos a partir de outros componentes com exceção dos ácidos gordos essenciais: ómega-6 e ómega-3, que têm de ser obtidos a partir da alimentação. Em função da configuração química das suas moléculas, existem diferentes tipos de gordura, com diferentes efeitos para a saúde, nomeadamente as gorduras saturadas, monoinsaturadas, polinsaturadas e trans. As moléculas de gordura que não têm ligações duplas entre carbonos adjacentes são classificadas de saturadas, ou seja, todos os carbonos estão ligados a átomos de hidrogénio formando uma cadeia direita.

A investigação sobre as causas das doenças cardiovasculares aumentou quando em 1949 dois investigadores da Oxford verificaram que tinha havido um aumento muito significativo de casos . Pouco depois, em 1953, um estudo de caso-controlo encontrou uma associação entre um risco superior de enfarte do miocárdio e níveis superiores de colesterol LDL . Em simultâneo, nos EUA, o investigador Ancel Keys sugere também que a concentração de colesterol no sangue é diretamente proporcional à ingestão de gorduras saturadas, estando por isso estas provavelmente relacionadas com o risco de doenças cardiovasculares . Essa relação foi posteriormente confirmada por um estudo em 1965 que estabeleceu uma equação que sugere que a gordura saturada aumenta o colesterol e por conseguinte o risco de doença cardiovascular, enquanto que as gorduras poli-insaturadas diminuem ambos .

De seguida, em 1970 e depois em 1986, foi publicado por Ancel Keys e outros co-autores o estudo seminal The Seven Countries Study que comparou a mortalidade por doença cardiovascular entre 12000 homens de 7 países diferentes. O estudo mostrou que os países na altura com maior ingestão de gordura saturada, como a Finlândia, tinham as maiores taxas de mortalidade por doença cardiovascular. Por outro lado, aqueles que tinham a menor ingestão, como a Ilha de Creta na Grécia, tinham as menores taxas de mortalidade por doença cardiovascular. Foi também nessa altura que foi sugerido pela primeira vez que uma dieta Mediterrânica era o padrão mais saudável para a prevenção de doenças cardiovasculares .

A Finlândia, que começou como um dos países em que a taxa de mortalidade por doença cardiovascular era a mais elevada do mundo nos anos 60, especialmente na Karelia do Norte, é hoje um caso de sucesso, depois de terem sido implementadas medidas de prevenção que consistiram em reduzir muito o consumo de produtos lácteos gordos e substituir gorduras saturadas por insaturadas. Nessa altura, os homens finlandeses tinham os valores de colesterol mais elevados do mundo, sendo que os produtos lácteos eram considerados muito saudáveis e havia um consumo muito elevado de manteiga, natas, leite e queijo. Em 1972 foi lançado o Projeto North Karelia que consiste num programa de prevenção e estilo de vida à escala nacional com o objetivo de reduzir a ingestão de produtos lácteos gordos na região. O resultado dessas medidas foi terem conseguido uma redução de 82% no risco de mortalidade por doença cardiovascular até 2014 .

A esmagadora maioria dos estudos publicados até hoje mostram de forma clara e convincente haver uma relação entre a ingestão de gorduras saturadas e o risco de doenças cardiovasculares, em parte devido aos efeitos sobre os níveis de colesterol LDL no sangue. A última revisão da Cochrane vem reforçar de forma muito consistente essa relação, terminando assim com uma das mais populares especulações que circulam nos meios da nutrição pop ou facto-resistentes. A melhor maneira de conseguirmos uma redução significativa de gorduras saturadas é fazermos uma dieta de base vegetal de qualidade, com poucos ou nenhuns produtos animais ou óleos tropicais como o óleo de palma e óleo de coco. Isso é aliás o que caracteriza uma dieta Mediterrânica tradicional :

  • Consumo abundante de alimentos de origem vegetal (produtos hortícolas, fruta, cereais pouco refinados, leguminosas secas e frescas, frutos secos e oleaginosos);
  • Consumo de produtos frescos da região, pouco processados e sazonais;
  • Consumo de azeite como principal fonte de gordura;
  • Consumo baixo a moderado de lacticínios, sobretudo de queijo e iogurte;
  • Consumo baixo e pouco frequente de carnes vermelhas;
  • Consumo frequente de pescado;
  • Consumo baixo a moderado de vinho, principalmente às refeições.

A única coisa saturada que devemos procurar em alimentação, é saturar o prato de vegetais, frutos, leguminosas, cereais integrais, frutos secos e sementes!

Referências:

1.
Hegsted DM, McGandy RB, Myers ML, Stare FJ. Quantitative effects of dietary fat on serum cholesterol in man. Am J Clin Nutr. 1965 Nov;17(5):281–95.
1.
Keys A, Menotti A, Karvonen MJ, Aravanis C, Blackburn H, Buzina R, et al. The diet and 15-year death rate in the seven countries study. Am J Epidemiol. 1986 Dec;124(6):903–15.
1.
Hegsted DM. From chick nutrition to nutrition policy. Annu Rev Nutr. 2000;20:1–19.
1.
Keys A, Mickelsen O, Miller E von O, Chapman CB. The relation in man between cholesterol levels in the diet and in the blood. Science. 1950 Jul 21;112(2899):79–81.
1.
Oliver MF, Boyd GS. THE PLASMA LIPIDS IN CORONARY ARTERY DISEASE. Br Heart J [Internet]. 1953 Oct [cited 2020 Jun 2];15(4):387–92. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC503839/
1.
Ryle JA, Russell WT. THE NATURAL HISTORY OF CORONARY DISEASE A CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL STUDY. Br Heart J [Internet]. 1949 Oct [cited 2020 Jun 2];11(4):370–89. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC503641/
1.
Guasch-Ferré M, Zong G, Willett WC, Zock PL, Wanders AJ, Hu FB, et al. Associations of Monounsaturated Fatty Acids From Plant and Animal Sources With Total and Cause-Specific Mortality in Two US Prospective Cohort Studies. Circ Res. 2019 12;124(8):1266–75.
1.
Hooper L, Martin N, Jimoh OF, Kirk C, Foster E, Abdelhamid AS. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 19;5:CD011737.
1.
Dayton Seymour, Pearce Morton Lee, Hashimoto Sam, Dixon Wilfrid J., Tomiyasu Uwamie. A Controlled Clinical Trial of a Diet High in Unsaturated Fat in Preventing Complications of Atherosclerosis. Circulation [Internet]. 1969 Jul 1 [cited 2020 May 18];40(1s2):II–1. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/01.cir.40.1s2.ii-1
1.
Turpeinen O, Karvonen MJ, Pekkarinen M, Miettinen M, Elosuo R, Paavilainen E. Dietary prevention of coronary heart disease: the Finnish Mental Hospital Study. Int J Epidemiol. 1979 Jun;8(2):99–118.
1.
CONTROLLED TRIAL OF SOYA-BEAN OIL IN MYOCARDIAL INFARCTION: REPORT OF A RESEARCH COMMITTEE TO THE MEDICAL RESEARCH COUNCIL. The Lancet [Internet]. 1968 Sep 28 [cited 2020 May 18];292(7570):693–700. Available from: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(68)90746-0/abstract
1.
Leren P. The Oslo diet-heart study. Eleven-year report. Circulation. 1970 Nov;42(5):935–42.
1.
Kell DB, Pretorius E. On the translocation of bacteria and their lipopolysaccharides between blood and peripheral locations in chronic, inflammatory diseases: the central roles of LPS and LPS-induced cell death. Integr Biol (Camb). 2015 Nov;7(11):1339–77.
1.
Munford RS. Invited review: Detoxifying endotoxin: time, place and person. Journal of Endotoxin Research [Internet]. 2005 Apr 1 [cited 2020 May 18];11(2):69–84. Available from: https://doi.org/10.1177/09680519050110020201
1.
Madison AA, Belury MA, Andridge R, Shrout MR, Renna ME, Malarkey WB, et al. Afternoon distraction: a high-saturated-fat meal and endotoxemia impact postmeal attention in a randomized crossover trial. Am J Clin Nutr [Internet]. [cited 2020 May 18]; Available from: https://academic.oup.com/ajcn/advance-article/doi/10.1093/ajcn/nqaa085/5835679
1.
Moraes ACF de, Silva IT da, Almeida-Pititto B de, Ferreira SRG, Moraes ACF de, Silva IT da, et al. Intestinal microbiota and cardiometabolic risk: mechanisms and diet modulation. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia [Internet]. 2014 [cited 2020 Apr 29];58(4):317–27. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0004-27302014000400317&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
1.
Sokolowska E, Blachnio-Zabielska A. The Role of Ceramides in Insulin Resistance. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2019 Aug 21 [cited 2020 Feb 25];10. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6712072/
1.
Kim JJ, Sears DD. TLR4 and Insulin Resistance [Internet]. Gastroenterology Research and Practice. 2010 [cited 2020 Feb 17]. Available from: https://www.hindawi.com/journals/grp/2010/212563/
1.
Chavez JA, Summers SA. A Ceramide-Centric View of Insulin Resistance. Cell Metabolism [Internet]. 2012 May 2 [cited 2020 Feb 17];15(5):585–94. Available from: https://www.cell.com/cell-metabolism/abstract/S1550-4131(12)00142-8
1.
Wan Y, Wang F, Yuan J, Li J, Jiang D, Zhang J, et al. Effects of dietary fat on gut microbiota and faecal metabolites, and their relationship with cardiometabolic risk factors: a 6-month randomised controlled-feeding trial. Gut [Internet]. 2019 Jan 18 [cited 2019 Mar 26];gutjnl-2018-317609. Available from: https://gut.bmj.com/content/early/2019/01/18/gutjnl-2018-317609
1.
Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J [Internet]. 2017 Aug 21 [cited 2018 Nov 12];38(32):2459–72. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/32/2459/3745109
1.
Vartiainen E. The North Karelia Project: Cardiovascular disease prevention in Finland. Glob Cardiol Sci Pract [Internet]. [cited 2018 Nov 5];2018(2). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6062761/
1.
Mozaffarian D, Micha R, Wallace S. Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2010 Mar 23;7(3):e1000252.
1.
Benson TW, Weintraub NL, Kim HW, Seigler N, Kumar S, Pye J, et al. A single high-fat meal provokes pathological erythrocyte remodeling and increases myeloperoxidase levels: implications for acute coronary syndrome. Laboratory Investigation [Internet]. 2018 Mar 23 [cited 2018 Mar 31];1. Available from: https://www.nature.com/articles/s41374-018-0038-3
1.
Agerholm-Larsen B, Nordestgaard BG, Steffensen R, Jensen G, Tybjaerg-Hansen A. Elevated HDL cholesterol is a risk factor for ischemic heart disease in white women when caused by a common mutation in the cholesteryl ester transfer protein gene. Circulation. 2000 Apr 25;101(16):1907–12.
1.
Collaboration* TERF. Major Lipids, Apolipoproteins, and Risk of Vascular Disease. JAMA [Internet]. 2009 Nov 11 [cited 2017 Oct 24];302(18):1993–2000. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/184863
1.
Nicholls SJ, Lundman P, Harmer JA, Cutri B, Griffiths KA, Rye K-A, et al. Consumption of saturated fat impairs the anti-inflammatory properties of high-density lipoproteins and endothelial function. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):715–20.
1.
Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, Francis DP. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients. BMJ [Internet]. 2014 Jul 18 [cited 2017 Sep 5];349. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4103514/
1.
Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson L, et al. Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary RiskA Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med [Internet]. 2014 Mar 18 [cited 2015 Jun 24];160(6):398–406. Available from: http://dx.doi.org/10.7326/M13-1788
1.
Wang DD, Li Y, Chiuve SE, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, et al. Association of Specific Dietary Fats With Total and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2016 Aug 1;176(8):1134–45.
1.
Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. European Heart Journal [Internet]. 2017 Apr 12 [cited 2017 Sep 4]; Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/article-lookup/doi/10.1093/eurheartj/ehx163
1.
Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation [Internet]. 2017 Jan 1 [cited 2017 Jun 15];CIR.0000000000000510. Available from: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/06/15/CIR.0000000000000510
1.
Pimpin L, Wu JHY, Haskelberg H, Gobbo LD, Mozaffarian D. Is Butter Back? A Systematic Review and Meta-Analysis of Butter Consumption and Risk of Cardiovascular Disease, Diabetes, and Total Mortality. PLOS ONE [Internet]. 2016 Jun 29 [cited 2017 Mar 14];11(6):e0158118. Available from: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0158118
1.
Hernández EÁ, Kahl S, Seelig A, Begovatz P, Irmler M, Kupriyanova Y, et al. Acute dietary fat intake initiates alterations in energy metabolism and insulin resistance. J Clin Invest [Internet]. 2017 Feb 1 [cited 2017 Feb 22];127(2):695–708. Available from: https://www.jci.org/articles/view/89444
1.
Stenman LK, Holma R, Korpela R. High-fat-induced intestinal permeability dysfunction associated with altered fecal bile acids. World J Gastroenterol [Internet]. 2012 Mar 7 [cited 2017 Feb 15];18(9):923–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297051/
1.
Serra-Majem L, Ribas L, Ngo J, Ortega RM, García A, Pérez-Rodrigo C, et al. Food, youth and the Mediterranean diet in Spain. Development of KIDMED, Mediterranean Diet Quality Index in children and adolescents. Public Health Nutr. 2004 Oct;7(7):931–5.
1.
Zong G, Li Y, Wanders AJ, Alssema M, Zock PL, Willett WC, et al. Intake of individual saturated fatty acids and risk of coronary heart disease in US men and women: two prospective longitudinal cohort studies. BMJ [Internet]. 2016 Nov 23 [cited 2016 Dec 2];355:i5796. Available from: http://www.bmj.com/content/355/bmj.i5796
1.
Li Y, Hruby A, Bernstein AM, Ley SH, Wang DD, Chiuve SE, et al. Saturated Fats Compared With Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart DiseaseA Prospective Cohort Study. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2015 Oct 6 [cited 2015 Sep 29];66(14):1538–48. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2015.07.055
1.
Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;6:CD011737.