Um dos debates mais populares em nutrição e por vezes pouco sustentado em evidência científica, centra-se nos efeitos para a saúde dos diferentes macronutrientes (proteína, gordura e hidratos de carbono). Temos assistido ao surgimento de várias correntes no universo da nutrição pop, as quais atribuem a um desses macronutrientes os todos ou quase todos os efeitos prejudiciais ou protetores para a saúde. Nesse sentido, temos margens opostas que defendem por um lado que devemos excluir quase por completo os hidratos de carbono e por outro a gordura da alimentação, de forma a perdermos peso ou melhorarmos os indicadores de saúde. Os defensores das dietas low-carb (com quantidades muito baixas de hidratos de carbono) acreditam que dietas ricas em hidratos de carbono resultam em níveis elevados de insulina pós-prandial, o que levaria a uma acumulação de gordura corporal e um aumento da fome e da ingestão calórica .

Esta teoria, chamada de modelo hidratos de carbono-insulina, defende que dietas ricas em hidratos de carbono aumentam a produção de insulina, inibindo assim a libertação ácidos gordos dos tecidos adiposos e dirigindo a gordura em circulação para o armazenamento, o que levaria a um aumento de peso. Por outras palavras, os hidratos de carbono e o respetivo aumento de insulina pós-prandial seriam responsáveis pelo aumento de peso. Essa teoria tem sido posta em causa através de estudos muito bem controlados que não parecem confirmar essa hipótese. Esses estudos não mostraram vantagens em perder peso ao se fazerem dietas baixas em hidratos de carbono e até sugerem que possam contribuir para uma ligeira diminuição da perda de gordura corporal . Por outro lado, os defensores das dietas low-fat (quantidades baixas de gordura e ricas em produtos vegetais) defendem que alimentos ricos em gordura contribuem para a obesidade ao promoverem uma ingestão passiva elevada de calorias, uma vez que estes não contribuem para uma grande saciedade e são muito densos caloricamente .

Poucos estudos em que os participantes permanecem internados e se controlam todas as variáveis da alimentação e atividades física mediram as diferenças na ingestão de dietas com diferentes quantidades de hidratos de carbono e gordura,  sendo que nenhum investigou os efeitos de dietas com quantidades suficientemente baixas desses macronutrientes para induzir por exemplo um estado de cetose (no caso das dietas muito pobres em hidratos de carbono).

Um novo estudo em pré-print (ainda à espera da revisão dos pares para ser publicado) procurou testar e comparar os efeitos no metabolismo e no peso corporal entre uma dieta de base vegetal pobre em gordura (PBLF) com 75,2% de hidratos de carbono e 10,3% de gordura; e uma dieta de base animal cetogénica pobre em hidratos de carbono (ABLC) com 75,8% de gordura e 10% de hidratos de carbono. Para isso foram internados 20 adultos sem diabetes durante 4 semanas em que dois grupos alternaram durante 2 semanas entre uma dieta e outra. Todos os alimentos foram fornecidos pelos investigadores, consistindo em 3 refeições e snacks, sendo que os participantes foram livres de ingerir a quantidade que quiseram.

As dietas foram desenhadas de forma a se aproximarem das dietas cetogénica e de base vegetal. No entanto, embora as dietas de base vegetal respeitem a proporção de macronutrientes que seria esperado, não é consistente com aquilo que seria desejável numa dieta de base vegetal integral, sem produtos refinados ou açúcares livres. Podemos ver ao longo dos menus que foram utilizados cereais refinados e açúcares livres, o que poderá afetar os resultados do estudo. Aqui estão alguns exemplos de refeições incluídas no estudo:

Canela, açúcar amarelo, quinoa e mirtilos.

Pão branco com hummus, espinafres, cebolas, bebida de soja e sultanas.

Chili vegetariano com arroz basmati branco e salada.

Levando em consideração estes aspetos, quais foram os resultados do estudo?

Ingestão calórica

A ingestão calórica foi inferior na dieta PBLF (entre 550 a 700 kcal), sendo que essa menor ingestão observou-se durante todas as refeições e por todos os participantes.

A densidade energética dos alimentos foi menor na dieta PBLF. Houve uma maior massa de alimentos ingeridos na dieta PBLF, assim como uma maior ingestão de fibra, sendo que no caso na dieta ABLC houve uma maior ingestão de sódio. Em suma, os participantes ingeriram menos calorias numa dieta de base vegetal, rica em hidratos de carbono e pobre em gordura, o que contraria uma das premissas do modelo hidratos de carbono-insulina que defende que o aumento de insulina resultante da ingestão de hidratos de carbono leva a um estado de fome celular, o que supostamente aumentaria a fome e o apetite contribuindo assim para um excesso calórico. Não só este estudo mostrou o inverso, como não houve diferenças na fome ou na satisfação entre as duas dietas.

Peso corporal

 Inicialmente houve maior perda de peso corporal na dieta ABLC. A dieta PBLF levou a uma perda inicial de peso mais lenta, mas ao fim de 2 semanas não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas dietas.

No entanto, a perda de peso na dieta ABLC deu-se às custas de massa livre de gordura, provavelmente água corporal e não de gordura corporal.

Por outro lado, a perda de peso na dieta PBLF deu-se às custas de perda de gordura corporal, sendo que que esta esteve associada a uma perda média de 51 g/dia, comparativamente com 19 g/dia no caso da dieta ABLC.

Estes resultados contrariam outra das premissas do modelo hidratos de carbono-insulina em que um aumento dos níveis de insulina levaria a uma acumulação de gordura no tecido adiposo. Outros estudos realizados nas mesmas circunstâncias pelos mesmos investigadores com participantes internados, mostraram também que diminuir a ingestão de gordura resultou em maior perda de gordura corporal do que diminuir hidratos de carbono . Também outro estudo clínico em câmara metabólica mostrou que a perda de gordura corporal diminuiu durante a dieta cetogénica .

Níveis de glicose e insulina

Os níveis médios de glicose, assim como a glicose pós-prandial foram superiores na dieta PBLF.

Por outro lado, mesmo com níveis inferiores de glicose e de insulina, a dieta ABLC levou a uma pior tolerância à glicose, mesmo comparativamente com uma dieta de base vegetal rica em produtos refinados e açúcares livres. Estes resultados estão alinhados com o que sabe sobre as gorduras saturadas e o aumento da resistência à insulina. Uma dieta rica em gordura está associada a uma acumulação de lípidos nos músculos, o que leva a vários problemas como resistência à insulina, diabetes e síndrome metabólica. Depois de se esgotar a capacidade de armazenamento de lípidos nos adipócitos, os lípidos acumulam-se em tecidos como fígado, coração, pâncreas e músculos (lipotoxicidade). A acumulação de lípidos intramusculares como ceramidas e diacilgliceróis está associada a um aumento da resistência à insulina. Nesse sentido, os níveis de lípidos intramiocelulares poderão ser mais importantes como fator de prognóstico de resistência à insulina do que outros como cintura, IMC e gordura corporal .

Por exemplo, de forma a verificar os efeitos das gorduras e dos hidratos de carbono no risco de resistência à insulina, um estudo procurou comparar os efeitos nos níveis de triglicéridos intrahepáticos (TGIH) de dietas hipercalóricas enriquecidas com gorduras saturadas (SAT), insaturadas (INSAT) ou açúcares simples (CARB). Para tal, durante 3 semanas 38 participantes com excesso de peso consumiram um excesso de 1000 kcal em SAT, INSAT ou CARB. Alguns resultados do estudo:

  • As gorduras saturadas aumentaram mais os TGIH (+55%) do que as insaturadas (+15%);
  • Os açúcares simples aumentaram os TGIH (+33%) ao estimularem a lipogénese;
  • As gorduras saturadas aumentaram a lipólise, enquanto as insaturadas diminuíram, sendo a lipólise a via mais importante de acumulação de TGIH;
  • As gorduras saturadas aumentaram a resistência à insulina e a endotoxemia, além de aumentarem a concentração de ceramidas.

O estudo concluiu que as gorduras saturadas são as que aumentam mais os TGIH, a resistência à insulina e a concentração de ceramidas. Nesse sentido, diminuir o consumo de gorduras saturadas poderá ser benéfico para reduzir os TGIH e diminuir o risco de diabetes, doenças cardiovasculares e outras doenças associadas .

Ácidos gordos e colesterol

Os ácidos gordos livres aumentaram mais na dieta ABLC, mas os triglicéridos aumentaram mais na dieta PBLF. Os níveis de colesterol total e LDL foram inferiores na dieta PBLF. No caso da dieta ABLC houve uma alteração na distribuição do tamanho das partículas LDL no sentido de uma maior concentração de partículas pequenas.

Outros marcadores

Comparativamente com a dieta ABLC, a dieta PBLF esteve associada a uma menor pressão arterial e frequência cardíaca. Ao contrário da dieta PBLF, a dieta ABLC resultou numa diminuição das hormonas tiroideias. Houve também um aumento de aminoácidos de cadeia ramificada e de ácido úrico na dieta ABLC.

Em conclusão, contrariamente às premissas do modelo hidratos de carbono-insulina, embora a dieta de base vegetal pobre em gordura incluísse alimentos com uma carga glicémica alta que aumentaram os níveis de glicose e insulina pós-prandial, esta levou a uma ingestão inferior de calorias e a um melhor controlo do apetite, comparativamente com a dieta ABLC. Embora a dieta ABLC tenha levado a níveis inferiores de glicose e insulina pós-prandial, houve uma diminuição da tolerância à glicose. Estes resultados mostram que a regulação da ingestão calórica é mais complexa do que se julga. Seria interessante repetir o estudo com uma verdadeira dieta de base vegetal sem alimentos refinados e açúcares livres.

As dietas low-carb, as quais limitam a ingestão de hidratos de carbono e aumentam o consumo de proteína ou gordura, são bastante populares atualmente, especialmente como estratégia de perda de peso. No entanto, existem ainda poucos estudos que mostrem os efeitos a longo prazo para a saúde e mortalidade. Além disso, esses efeitos poderão depender da qualidade e origem dos alimentos que substituem os hidratos de carbono (produtos de origem vegetal ou animal). Os hidratos de carbono representam um macronutriente distribuído por um conjunto muito vasto de alimentos de origem vegetal. A expressão low-carb ao ser tão inespecífica acaba por incluir tanto produtos como rebuçados (ricos em açúcar, um hidrato de carbono), como cereais integrais, vegetais ou leguminosas (ricos em fibra, outro hidrato de carbono).

Nesse sentido, se por low-carb queremos dizer pobre em açúcares livres e farinhas refinadas, então uma dieta deste tipo representa uma melhoria significativa da qualidade da alimentação. Se por outro lado, excluímos frutos, cereais integrais e leguminosas, todos ricos em hidratos de carbono, então podemos aumentar o risco de problemas de saúde a longo prazo. Basta observarmos as regiões onde as pessoas vivem mais tempo com saúde (Blue Zones) para constatarmos que os padrões alimentares que lá se praticam podem ser definidos como high-carb. O que diferencia é a qualidade dos alimentos que são utilizados, sem espaço para alimentos ultraprocessados, refinados nem excesso de produtos animais.

Na maior parte das vezes, fazer uma dieta low-carb significa que aumentamos o consumo de proteína e/ou gordura, geralmente de origem animal, o que está associado a um risco superior de doenças crónicas, para não referir o impacto ambiental que representam esses alimentos. Embora a curto-prazo possam haver benefícios em alguns marcadores de risco e diminuição de peso, a longo prazo existem poucos estudos que mostrem os efeitos para a saúde e na mortalidade.

As dietas muito pobres em hidratos de carbono que induzem uma alteração para um estado cetogénico têm-se tornado também muito populares atualmente. Estas dietas restringem a ingestão de hidratos de carbono a quantidades entre 20-50 g por dia, ou 5 a 10% do valor energético diário (VED), sendo muito ricas em gordura (70 a 80% do VED). Geralmente não existe grande ênfase no tipo de gordura que substitui os hidratos de carbono nestas dietas além de eliminar muitos alimentos com conhecidos benefícios para a saúde como frutos, leguminosas e cereais integrais. Esta dieta foi inicialmente desenvolvida para tratar crianças com epilepsia refratária e leva a uma alteração do metabolismo na qual o organismo produz energia a partir de gordura e corpos cetónicos .

Sendo originalmente uma intervenção clínica e não uma dieta, não está isenta de riscos. É comum experimentar fadiga durante a atividade física, pouca energia mental, perturbações no sono, dores musculres, obstipação, náuseas e desforto no estômago, estando associado aos seguintes riscos:

  • Fadiga;
  • Problemas gastrointestinais;
  • Arritmias por carência de selénio;
  • Nefrolitíase;
  • Obstipação;
  • Halitose;
  • Dores musculares;
  • Dores de cabeça;
  • Diarreia;
  • Crescimento limitado;
  • Fraturas ósseas;
  • Pancreatite;
  • Deficiências minerais e vitamínicas;
  • Níveis elevados de colesterol.

Além disso, uma vez que se trata de uma dieta na qual apenas 5% das calorias vêm dos hidratos de carbono, torna-se impossível a longo prazo obter quantidades adequadas de fitonutrientes de frutos e vegetais .

Uma revisão da National Lipid Association Nutrition e da Lifestyle Task Force sobre os efeitos das dietas pobres em hidratos de carbono no peso e nos fatores de risco cardiometabólicos chegou às seguintes conclusões :

  • A longo prazo não existem diferenças entre dietas muito pobres em hidratos de carbono e outras dietas para diminuir o peso corporal. Embora a curto prazo (<6 meses) dietas pobres em hidratos de carbono possam ser mais eficazes para perder peso, a longo prazo essas diferenças deixam de existir e são semelhantes a dietas ricas em hidratos de carbono e pobres em gordura.
  • Além disso, um estado cetogénico está associado a uma maior perda de água corporal. Nesse sentido, a perda acentuada de peso a curto prazo em dietas muito pobres em hidratos de carbono dá-se principalmente por perda de água corporal. Por outro lado, estas dietas estão também associadas a uma maior perda de massa muscular, comparativamente com dietas mais equilibradas em termos de macronutrientes.
  • Alguns mas não todos os estudos mostram que dietas pobres em hidratos de carbono aumentam os níveis de colesterol LDL. Essas diferenças podem ser resultantes de variabilidade genética individual. Um conteúdo elevado em gorduras saturadas nessas dietas pode ser responsável para o aumento de LDL.
  • Dietas pobres em hidratos de carbono não diminuem mais os níveis de glicémia em jejum ou de insulina do que dietas ricas em hidratos de carbono em estudos clínicos. A curto prazo as dietas pobres em hidratos de carbono levaram a uma maior diminuição de HbA1c, mas essas diferenças deixaram de existir ao fim de 1 ano. A dieta mediterrânica foi mais eficaz a melhorar os valores de triglicéridos, HDL e HbA1c em pessoas com diabetes, comparativamente com dietas pobres hidratos de carbono.
  • Dietas pobres em hidratos de carbono podem ter efeitos negativos em fatores de risco emergentes, tais como a microbiota ou os valores de TMAO. Dietas ricas em gordura e pobres em hidratos de carbono podem modificar a composição da microbiota e produzir metabolitos inflamatórios estando também associados a níveis superiores de TMAO.
  • Vários estudos observacionais têm mostrado que dietas pobres em hidratos de carbono estão associadas a um maior risco de mortalidade.

Uma meta-análise a 17 estudos com 249272 participantes mostrou que dietas low-carb estiveram associadas a um risco 31% superior de mortalidade total e 10% superior de mortalidade por DCV . No entanto, esses efeitos estão dependentes do tipo de alimento que substitui os hidratos de carbono. Por exemplo, um estudo prospetivo com 129716 participantes acompanhados ao longo de 26 anos mostrou que quando os participantes fizeram uma dieta low-carb rica em produtos animais tiveram um aumento de 23% no risco de mortalidade total, 14% no risco de mortalidade por DCV e 28% no risco de mortalidade por cancro. Por outro lado, se fizeram uma dieta low-carb mas rica em produtos vegetais, tiveram uma diminuição de 20% no risco de mortalidade total e 23% no risco de mortalidade por DCV .

Outro estudo prospetivo que acompanhou 15428 participantes ao longo de 25 anos mostrou que aqueles que consumiram menos hidratos de carbono tiveram um risco superior de mortalidade, sendo o risco inferior quando o consumo representava 50-55% das calorias diárias ingeridas. Dietas que substituíram hidratos de carbono por gordura e proteína animal (vaca, porco ou aves) estiveram associadas a um risco superior de mortalidade. Por outro lado, aquelas que substituíram por gordura e proteína vegetal (vegetais, frutos secos, cereais integrais) estiveram associadas a um risco inferior de mortalidade .

No entanto, um estudo prospetivo com 13852 participantes acompanhados ao longo de 22 anos sugere também que diminuir o consumo de hidratos de carbono poderá aumentar o risco fibrilação auricular (ritmo cardíaco anormal caracterizado por batimentos rápidos e irregulares), independentemente do tipo de proteína ou gordura que os substituam. Entre aqueles que consumiram menos hidratos de carbono (menos do que 44,8% das calorias totais) houve um risco 18% superior de fibrilação auricular comparativamente com aqueles que consumiram 52,4% das calorias totais em hidratos de carbono e 16% superior comparativamente com aqueles que consumiram mais do que 52,4% das calorias totais em hidratos de carbono. Por outras palavras, comer menos alimentos ricos em hidratos de carbono aumentou o risco de fibrilação auricular, o que por sua vez está associado a um risco superior de AVC e de insuficiência cardíaca . Os autores sugerem que o facto de aqueles que diminuem o consumo de hidratos de carbono tenderem a comer menos vegetais, frutos e cereais integrais poderá explicar estes resultados. Outra explicação pode passar pelo aumento no consumo de proteína e gordura, os quais podem contribuir para um maior stress oxidativo.

O que cada vez mais estudos têm mostrado é que provavelmente não interessa tanto a quantidade de cada um dos componentes da alimentação (desde que se mantenham os mínimos necessários) mas muito mais a qualidade dos alimentos. Nesse sentido não parece haver, por exemplo, diferenças para perder peso entre uma dieta low-carb e uma low-fat, desde que sejam saudáveis (de base vegetal) .

Da mesma forma, um estudo prospetivo com 37233 participantes mostrou também que a relação das dietas low-carb ou low-fat com a mortalidade poderá depender da qualidade e fontes alimentares dos macronutrientes. Tanto as dietas low-carb como as low-fat pouco saudáveis estiveram associadas a um risco superior de mortalidade .

Quando focamos demasiado os macronutrientes (proteínas, hidratos de carbono e gorduras) corremos o risco de perder de vista o principal fator para uma dieta saudável: a qualidade dos alimentos. Mais importante do que a distribuição desses macronutrientes é escolher alimentos pouco processados e maioritariamente vegetais. A fórmula é simples: menos macronutrientes e mais alimentos.

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